ÍNDICE:
- 10 años de regulación del menor maduro
- El Instituto Europeo de Bioética ve graves fallos en la aplicación de la ley de eutanasia belga de 2002
- Retos éticos en Atención Primaria. Guía para solucionar conflictos éticos en primaria sin 'frustrarse'
- La reforma del sistema británico de salud será controlada, paso a paso, por organismos independientes
1. 10 años de regulación del menor maduro
La Ley de Autonomía del Paciente abordó la regulación del menor maduro y la relación médico-paciente.
A pesar del avance, pasada una década se demuestra que la edad no es lo único para marcar esa madurez.
Federico de Montalvo. Profesor de Derecho Constitucional y miembro Cátedra Santander Derecho y Menores, UP Comillas (Icade)
Diario Médico 10/12/2012
Una de las principales novedades que introdujo la Ley de Autonomía del Paciente fue la regulación de la figura del menor maduro en la relación médico-paciente. Constituyó un importante impulso en el ámbito sanitario del principio que inspiró la capacidad de obrar de los menores a partir de los años noventa, en virtud del cual, la mejor manera de protegerlos no era otra que dotándoles de autonomía. Al menor no se le protegía ya apartándole de la toma de decisiones, sino al contrario.
Como características fundamentales de esta nueva regulación, contenida en el artículo 9 de la ley, deben ser destacadas dos: en primer lugar, la distinción entre una edad en la que los menores tendrán ya derecho a ser escuchados, pese a que la decisión siga en sus representantes, los 12 años de edad, y otra en la que el menor queda prácticamente equiparado a los mayores de edad en cuanto a su capacidad de autorizar o rechazar el tratamiento médico, los 16 años. En segundo lugar, la asunción por el legislador de un sistema de determinación de la capacidad de obrar del menor en el ámbito sanitario de naturaleza gradualista u objetiva, es decir, que atiende sólo a la edad y no al grado efectivo de madurez.
La principal crítica que puede hacerse a la regulación de la ley deriva tanto del hecho de que la madurez de los menores de 16 o más años puede ponerse cuestión, sobre todo respecto de determinadas decisiones sanitarias, como de que la ley adopta un criterio para otorgar capacidad de obrar al menor exclusivamente objetivo, el cual si bien puede ofrecer más seguridad jurídica frente a uno subjetivo de madurez efectiva, al atender a un dato objetivo como es la edad, sin embargo, no encaja bien con los evidencias científicas que nos muestran los estudios sobre la capacidad de los menores y, sobre todo, los avances de la neurociencia. El propio saber científico parece que nos informa de que, si bien el proceso que se observa en el desarrollo de las capacidades de todo menor tiene caracteres de universalidad, ello no significa que sea plenamente equiparable en todos los menores a las diferentes edades. Esta posición de la ley olvida que la casuística nos enfrenta a supuestos en los que la mera graduación de facultades del menor, atendiendo sólo a la edad, es muy insatisfactoria. Podría afirmarse que la ley olvida que existen diferentes tipos de menores y que no todos, en función de sus experiencias personales, familiares o culturales, responden a un patrón claro en el que determinada edad haya de provocar necesariamente el reconocimiento de facultades de decisión sobre el acto médico.
Factores en la madurez del menor
Las conclusiones que resultan de la evidencia científica actual sobre la capacidad de obrar de los menores de edad muestran que no todos los menores de 16 años tienen la misma madurez (es un proceso universal pero con diferencias individuales), que tan importante como el elemento volitivo es el elemento moral y los factores psicosociales (elemento afectivo), que el adolescente habitualmente rechaza las figuras de autoridad (padres, profesor, médico, etc), que los menores asumen más fácilmente los riesgos, que se parte de una evidencia fundamentada en estudios antiguos y respecto de la capacidad de obrar de adolescentes de sexo masculino y no de sexo femenino y que la e-adolescencia genera nuevas incógnitas sobre la evolución de la madurez de los menores. Además, la psicología evolutiva también nos informa de que los menores sí tienen plena capacidad de decisión sobre lo que tiene consecuencias a corto plazo, pero no de lo que produce consecuencias a medio o largo plazo.
También resulta interesante atender a cuál es la evolución del lóbulo central en los adolescentes, ya que en ellos, incluso de 16 años, este lóbulo no está totalmente desarrollado, lo que les hace más vulnerables a fallos en el proceso cognitivo de planificación y formulación de estrategias, ya que hay menor control, por tanto, de las emociones. Ello explicaría varios de los comportamientos que pueden observarse tales como, la dificultad para controlar sus emociones, la pobre capacidad de planificación y anticipación de las consecuencias negativas de sus actos o la tendencia a tener gratificaciones inmediatas, sin demora de respuesta.
En definitiva, la ley atiende a un criterio que no parece el más adecuado según nos muestra la evidencia científica, debiendo haberse incorporado también un criterio subjetivo que atendiera a la madurez efectiva del menor y no sólo a su edad (este déficit ha sido, en parte, salvado por la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado que opta acertadamente por un criterio mixto objetivo y subjetivo en su interpretación del artículo 9 de la Ley de Autonomía del Paciente). Además, los estudios más recientes parece que proponen no otorgar plena capacidad a los menores de 16 o más años, sobre todo, respecto de determinadas decisiones.
Por último, sería conveniente desarrollar normativamente y en la práctica asistencial la idea de la escala móvil, de manera que la capacidad de decisión del menor, sobre todo, en lo referido a su derecho a rechazar el tratamiento fuera atemperada o matizada en atención a la concurrencia de una serie de elementos, y no sólo la gravedad, sino también la irreversibilidad o las consecuencias a medio o largo plazo del tratamiento.
2.- El Instituto Europeo de Bioética ve graves fallos en la aplicación de la ley de eutanasia belga de 2002
En Bélgica, la eutanasia fue legalizada en 2002 por la aprobación de una ley que establecía una serie de estrictos controles para la protección de los más vulnerables. Sin embargo, el estudio realizado por el Instituto Europeo de Bioética (IEB) sobre la experiencia belga en estos diez años de vigencia de la ley, muestra que los requisitos no han sido aplicados con la exigencia requerida.
Diario Médico. Redacción 12/12/2012 17:22
Según narra la página especializada BioEdge, el tema central del estudio es la ineficiencia y parcialidad con la que actúa el organismo establecido por la ley para disipar las dudas de la opinión pública sobre el control de las prácticas eutanásicas. Después de diez años y cerca de 5.500 casos, ninguno de ellos ha sido notificado a la policia.
;El estudio señala que casi la mitad de los 16 miembros que comportan la Comisión para el Control y Valoración de las Eutanasias son, además, de la asociación por el derecho a morir belga. Esto explica según el IEB "la ausencia de cualquier control efectivo y la cada vez más amplia interpretación que la Comisión hace de la ley ".
El informe sugiere que una ley que permite la eutanasia ya es lo suficientemente cuestionable como para que además el gobierno no esté asegurando el cumplimiento de sus requisitos.
Abusos
A consecuencia de esta falta de control se están produciendo una serie de abusos de esta práctica, entre los que el IEB destaca que, aunque la ley exige una declaración escrita del deseo del paciente de ser sometido a una eutanasia, la comisión está eximiendo de este requisito con frecuencia.
;Además, en origen se exigía que el paciente sufriera una enfermedad incurable de riesgo para la vida, mientras que hoy en día únicamente se requiere que la enfermedad suponga un serio debilitamiento. Cuando un paciente requiere una eutanasia en casa, la ley recoge la necesidad de que acuda un médico en persona que adquiera los medicamentos en una farmacia registrada; sin embargo, en la práctica es frecuentemente que los familiares realicen esta tarea.
Por último, aunque la ley de 2002 no permite en absoluto el suicidio asistido por un médico, la comisión está ignorando signos de estas prácticas.
3.- Retos éticos en Atención Primaria. Guía para solucionar conflictos éticos en primaria sin 'frustrarse'
El nuevo volumen de las ya clásicas guías de ética en la práctica clínica, elaboradas por la Fundación Ciencias de la Salud y la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial, está dedicado al primer nivel asistencial.
DM, S. Valle. Madrid | 13/12/2012
Con el título Retos éticos en Atención Primaria, el volumen aborda 39 casos prácticos a los que se enfrenta el médico de atención primaria y que pueden generarle dudas de tipo ético. Planteado el problema, la guía refleja los valores en conflicto y gradúa las posibilidades de acción para terminar proponiendo unas recomendaciones.
Diego Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud , ha coordinado el proyecto que ha contado con autores de una solvencia reconocida en cuestiones de Bioética y asistencia sanitaria para este trabajo. Rogelio Altisent, Francesc Borrell, Montserrat Busquets, Carmen Cámara, Lucía Martín, Antonio Moya, Beatriz Ogando, María Isabel Parra, Víctor J.Suberviola y José Antonio Seoane son las firmas que están detrás de este trabajo.
Entre los temas de actualidad que trata, destaca el capítulo dedicado al uso responsable de los recursos, dentro del que se plantea la problemática coordinación entre niveles asistenciales, las bajas laborales y el tiempo dedicado a la consulta. En las recomendaciones al último supuesto, el texto reconoce que "el ejercicio de la medicina clínica en atención primaria se ha convertido en una actividad frustrante" y continúa señalando que "es imposible en ocasiones atender correctamente a 60 u 80 pacientes diarios durante semanas o meses, por ausencia, vacaciones o enfermedad de un compañero".
También plantea la información a la gestante que quiere abortar, recomendando "cumplir con la obligación profesional de informar a los pacientes para que estos puedan ejercer de forma informada su derecho a decidir".
4.- La reforma del sistema británico de salud será controlada, paso a paso, por organismos independientes
El País. Soledad Gallego-Díaz 30 DIC 2012 .
En 2015, todos los ciudadanos deberían poder valorar cómo funciona el sistema de salud a su nivel local, cómo proporciona los cuidados que está obligado a dar y cómo cumple con los estándares o normas de calidad fijadas públicamente. “La transparencia es un elemento decisivo tanto para mejorar la calidad de los servicios de asistencia así como para informar a los ciudadanos sobre lo que pueden esperar y exigir del Servicio Nacional de Salud”. “Es fundamental que exista una expectativa mensurable [es decir datos, cifras y comparaciones que se puedan medir] para poder valorar si el Gobierno está cumpliendo con sus afirmaciones sobre el rendimiento del sistema de salud”.
Lo que acaban de leer es parte del “mandato” firmado en noviembre pasado entre el Gobierno de Reino Unido y el Consejo de Dirección del Sistema Nacional de Salud (NHS), un organismo independiente que ha sido creado para asumir la responsabilidad del nuevo modelo de gestión del NHS a partir del 1 de abril del año próximo. El “mandato” fue negociado durante tres meses con asociaciones de ciudadanos, de médicos y de personal sanitario, y con otras organizaciones independientes relacionadas con la sanidad pública.
Un trabajo poco profesional de unos políticos poco habituados al control, la exigencia, y la demanda de responsabilidades
El Gobierno conservador británico puso en marcha una complicada reforma del Sistema Nacional de Salud, mediante la ley denominada Health and Social Care Bill, que fue objeto de centenares de enmiendas, se discutió durante horas en el Parlamento e incluso se pospuso y ralentizó su aplicación como consecuencia de la presión que ejercieron los afectados y la oposición. Cameron aceptó esperar a que un grupo independiente elaborara un informe, y esos expertos propusieron que la reforma se realizara paso a paso y que se pudiera ir valorando sus resultados.
La nueva ley acepta que hay que introducir más competencia en la sanidad pública, sin que eso sea un objetivo en sí mismo, sino una manera de mejorar la calidad, y abrir el abanico de proveedores privados. El recurso a proveedores privados ya fue aceptado por el Gobierno laborista de Tony Blair, pero manteniendo la gratuidad y la idea de que se trata de un servicio público universal.
El nuevo informe confirma esa presencia del sector privado en la sanidad pública, pero de manera equilibrada y controlada, de forma que se monitoricen permanentemente los resultados, al igual que se debe hacer con los servicios prestados directamente por el sistema gestionado de forma pública.
El King’s Fund, una fundación independiente para la mejora de la sanidad pública, que tiene sus raíces nada menos que en un hospital londinense de 1897, y que ahora funciona como un famoso think tank, advirtió sobre las dificultades que se plantean para cumplir con la exigencia del Gobierno de que el NHS ahorre un 5% anual de presupuesto en los próximos años. Sus expertos han empezado a analizar trimestralmente los datos que están obligados a proporcionar los centros sanitarios, de gestión pública o privada, y ejercen una considerable presión para lograr un máximo de información en términos que sean comparables.
Toda esta información viene a cuento del debate que se plantea en España sobre la gestión privada de hospitales y centros de salud públicos. Es lo mismo que se está haciendo en Reino Unido, advierten sus partidarios. No, no es lo mismo, porque en España ni se ha debatido sobre el asunto en el Parlamento, ni se ha consultado previamente a los expertos y a los interesados, pacientes y personal sanitario, ni se han establecido previamente las normas de control, ni se han fijado de manera formal y transparente los objetivos que deben cumplir esos centros (de gestión pública o privada), ni se garantiza la transparencia del gasto, ni la posibilidad de comparar unos centros y otros, ni nada de nada.
Lo de aquí, al margen de que se favorezca o no la presencia de proveedores privados en la sanidad pública, es una simple chapuza. Un trabajo poco profesional de unos políticos poco habituados al control, la exigencia, y la demanda de responsabilidades.
