Octubre 2012

ÍNDICE:

  1. "¿Quién valora en un instante la madurez de un menor, para incorporarlo a un ensayo clínico?"
  2.  "Con la autonomía del paciente se rompen los esquemas del médico"
  3. El Partido Popular europeo propondrá una Carta de Derechos Sanitarios para Ciudadanos Europeos
  4. "Debemos publicar los resultados de todos los ensayos clínicos, ya sean convenientes o inconvenientes"
  5. No se puede pedir a los médicos que vayamos en contra de nuestro propio código ético
  6. Trabajar entre la vida y la muerte. Estudio de la Universidad de Castellón
  7. Estrasburgo dicta a favor del diagnóstico preimplantacional
  8. "El médico está obligado a informar al paciente aunque no haya necesidad de consentimiento", según Xiol Ríos
  9. Bruselas pide prohibir el pago por la donación de espermatozoides y óvulos
  10. El uso de las redes sociales en medicina tiene límites deontológicos
  11. «Secuenciar el genoma de los pacientes ya es económicamente viable»
  12. La fertilización «in vitro» con dos madres, a debate en el Reino Unido
  13. La objeción en personas jurídicas sí existe. Federico de Montalvo.
  14. La Historia Clínica sólo es accesible a los médicos del paciente
  15. La atención al inmigrante irregular es un asunto con dudas éticas y políticas


 1. "¿Quién valora en un instante la madurez de un menor, para incorporarlo a un ensayo clínico?"


José Manuel Moreno, miembro del Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC) del Hospital 12 de octubre, destaca que la participación en un ensayo clínico debe ser "una decisión libre".

DM, Nuria Monsó   |  20/08/2012 10:06
 
Durante años se medicaba a los niños con fármacos que habían sido probados sólo en adultos. Ahora se hacen estudios paralelos en menores, pero eso implica más complicaciones a la hora de respetar la autonomía del paciente.

José Manuel Moreno, miembro del Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC) del Hospital 12 de octubre y pediatra, es consciente de ello: "Hay que ser mucho más claro en los aspectos sobre seguridad y la información hay que darla tanto a los padres como al menor, en la medida que sea capaz de entenderla".

Moreno reconoce que la cuestión de dilucidar si ya son capaces de tomar ciertas decisiones es complicada: "¿Quién valora en un instante, en la consulta o en la entrevista la madurez de un menor?". Sin embargo, no sólo cuenta el consentimiento informado (CI) de los padres, sino que el menor quiera participar en el ensayo.

Para este facultativo "no existe una participación en las investigaciones totalmente altruista", y precisamente por este motivo considera esencial que en los proyectos que pasan por el CEIC quede claro que se va a respetar la autonomía del paciente, que éste sea consciente de que se trata de un ensayo clínico, no de un tratamiento: "Hay que garantizar que su participación es una decisión libre, no que se le ha convencido de forma sibilina"

Barreras a la investigación

La ley no siempre da respuestas. Por ejemplo, Moreno observa que aún hay mucha polémica con las investigaciones en células madre, aunque haya una norma que regule su uso. "Esos casos no llegan a los CEIC", reconoce, "sino que se quedan en las altas instancias del Comité de Bioética de España". 

Otro tema sobre el que se ha legislado recientemente que según este facultativo sigue generando dudas es qué hacer con las muestras biológicas utilizadas en la investigación. Sobre si es partidario de un consentimiento genérico o uno que respete la autonomía del paciente, Moreno apunta que, con excepciones, prefiere el primero, puesto que "una ley demasiado rigurosa respecto a pedir el consentimiento para cada uso te puede bloquear".

El problema surge cuando las gestiones se alargan demasiado: "En la práctica es una línea muy paralizante, pues a medida que pasa el tiempo es más difícil encontrar a la persona que dio el consentimiento inicial, ya sea porque ha fallecido, se ha curado o se ha cambiado de domicilio".


2.- "Con la autonomía del paciente se rompen los esquemas del médico"

SE HA PERDIDO EL HÁBITO DE CUIDAR AL ENFERMO

Blanca Farrús, presidenta del Comité de Ética Asistencial del Hospital Clínico de Barcelona, señala que el respeto a la libertad del enfermo forma parte de "una ética de máximos".

DM, Nuria Monsó   |  27/08/2012 10:18

Uno de los objetivos de Blanca Farrús, oncóloga y presidenta del Comité de Ética Asistencial (CEA) del Hospital Clínico de Barcelona, es formar a los facultativos para "volver la mirada atrás: la medicina tiene que estar centrada en el paciente". Por ejemplo, hay que recordar que los médicos no sólo deben curar a los enfermos: "Cuidar es muy importante pero requiere tiempo, de ahí que se haya perdido algo. En los hospitales como el Clínico estamos ocupados con proyectos, formación, investigación... y descuidamos lo de estar al lado del paciente".

A propósito de la relación médico-paciente, esta oncóloga recuerda una frase de Einstein: "Es más fácil desintegrar un átomo que un prejuicio". Desde su punto de vista todavía sigue vigente lo que ella califica como "paternalismo hipocrático, de todo para el paciente pero sin el paciente". Por eso al tener en cuenta su autonomía "se rompen los esquemas del médico", cuando ella considera que forma parte de "una ética de máximos".

Objeción de conciencia mal entendida

La presidenta del comité apunta que no es extraño que ciertos médicos intenten ejercer una "mal calificada objeción de conciencia" que no se limita a rechazar la práctica del aborto, sino también a conceder determinado servicio. Es un tema que han debatido varias veces en el hospital, donde se requiere que ese rechazo sea personal y público, y la conclusión de Farrús es que "cuando se comenta el caso, la situación pasa a ser que los médicos entienden que no pueden decir que no. A nadie le gusta que se le muera un paciente, y menos por unas circunstancias salvables".

Respecto a la posibilidad de que haya médicos objetores a la no atención de inmigrantes sin papeles, Farrús explica que es un asunto que aún no ha llegado al CEA, aunque insiste en que la práctica es valorar siempre cada caso para que el enfermo no sea desatendido.

La crisis no ha mermado la calidad asistencial del centro, sino que más bien ha servido "para poner las cosas en orden", explica Farrús. Por ejemplo, como oncóloga, ella y sus compañeros tienen que analizar aún más exhaustivamente caso por caso los tratamientos, puesto que tienen que valorar su efectividad respecto a su coste. Sin embargo, expresa su preocupación por que "los fármacos aprobados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios pueden demorarse de 6 a 12 meses en ser aprobados por la Generalitat a través de comisiones evaluadoras", un contratiempo que genera cierta ansiedad tanto entre los enfermos como entre los propios facultativos.


3. El Partido Popular europeo propondrá una Carta de Derechos Sanitarios para Ciudadanos Europeos

El PP defenderá el próximo mes de octubre en el congreso del Partido Popular Europeo en Bucarest (Rumanía), la elaboración de una Carta de los Derechos Sanitarios de los Ciudadanos Europeos que sirva como hoja de ruta para la política sanitaria, y así "alcanzar la armonización de derechos sanitarios de los ciudadanos de la Unión" según el secretario de Asuntos Europeos del Partido Popular en Castilla-La Mancha, José María Dívar.

DM, Redacción   |  30/08/2012 10:26

El representante de los asuntos europeos en el PP de Castilla-La Mancha, ha destacado que "según el barómetro Eurostat, la salud es una de las dimensiones que miden el bienestar y la calidad de vida de los ciudadanos europeos, que consideran la salud individual y familiar uno de los elementos clave en su calidad de vida".

El objetivo de esta Carta de Derechos es unificar y armonizar los derechos de todos los ciudadanos de la Unión, para evitar que haya distintas carteras de servicios o normas para la protección de la salud en los sistemas de salud de cada país. Dívar justifica esta iniciativa para defender "la defensa que el Partido Popular hace de la protección de la salud , que permita la sostenibilidad y la necesidad de converger hacia una mayor equidad en las prestaciones y reprocidad en la asistencia sanitaria".


4. "Debemos publicar los resultados de todos los ensayos clínicos, ya sean convenientes o inconvenientes"

Según José Ignacio Emparanza, presidente del Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC) del Hospital de Donostia, el sesgo de publicación de ensayos por intereses de la compañía farmacéutica que los ha pagado "no es aceptable ni ética ni científicamente"

DM, Nuria Monsó | 31/08/2012 00:00

Es muy improbable, por no decir imposible, encontrar un ensayo clínico cuyos resultados no sean los más favorables a los intereses de la compañía farmacéutica que los ha pagado. Según José Ignacio Emparanza, presidente del Comité de Ética en Investigación Clínica (CEIC) del Hospital de Donostia, este sesgo de publicación "hace muchísimo daño a la hora de evaluar, por ejemplo, las recomendaciones de la guía clínica. No está regulado en la ley, pero no es aceptable ni ética ni científicamente", afirmó.

Emparanza aseguró a DM que el derecho a la difusión de los estudios es un tema de discusión habitual con los promotores: "Debemos publicar todos los resultados, ya sean convenientes o inconvenientes. Por eso se han puesto en marcha a nivel internacional los registros de ensayos clínicos".

El presidente del CEIC opina que parte del problema se debe a que los medios de comunicación destacan determinados estudios científicos, por ejemplo sobre el descubrimiento de un marcador genético, que en realidad son "una prueba más que deberá ser corroborada". "Hay un estudio que tengo ganas de hacer: analizar históricamente cuáles de los anuncios de avances médicos son ciertos 10 años más tarde".

Pacientes informados

Algunos miembros de los CEIC han expresado cierta inquietud por la falta de evaluación continua sobre los proyectos que han aprobado. Por ejemplo, Emparanza teme que los pacientes que participan en los ensayos puedan no estar bien informados, pero no por desidia del investigador, sino porque suelen sentirse confusos incluso cuando sólo les está dando asistencia sanitaria: "Muchas veces el enfermo sale del hospital y va a su médico de cabecera porque no ha entendido exactamente lo que tiene que tomar".


5. No se puede pedir a los médicos que vayamos en contra de nuestro propio código ético

DM, Julio Zarco Rodríguez | 7 agosto 2012.
Expresidente de la Sociedad Española de Medicina Generalista (Semergen).

La asfixiante situación económica de nuestro país está llevando al Ejecutivo a adoptar medidas de recorte y contención del gasto público por medio de leyes, reales decretos y otras normas, incluso en pleno mes vacacional. Ahora toca el turno a un tema altamente sensible desde el punto de vista social, como es la regulación de la asistencia a los ciudadanos extranjeros no beneficiarios que no hayan cotizado nunca.

Este es un tema que ya calentaba motores a lo largo de los últimos meses y que ha generado debate y controversia, por lo delicado desde el punto de vista ético, profesional y desde posicionamientos sociológicos y políticos. Hay que recordar que desde el punto de vista ético y deontológico los médicos debemos atender a cuantos ciudadanos soliciten nuestra ayuda, sin distinción de raza, ideología, condición, estado social o nacionalidad. También es cierto que, como profesionales asalariados en el sistema público, debemos velar por una adecuada equidad en el sistema y por una redistribución adecuada de los gastos.

En estos casos, los profesionales debemos hacer compatibles los criterios económicos junto a los profesionales, haciendo que se armonicen de manera adecuada y tratando de que si algún criterio sobresale, siempre sea el médico y humanístico. Este hace imperioso que la salud pública, de la que dependen temas comunitarios de gran trascendencia como control de infecciones, vacunaciones, etcétera, tenga una regulación de las Administraciones para garantizar su eficacia y optimización de costes.

Los principios básicos de la ética médica como la No maleficencia, la Autonomía, la Justicia y la Beneficencia son los pilares básicos de todo ejercicio profesional, y no debemos sentirnos presos de coacciones y condicionantes políticos, económicos o de cualquier otro tipo, que no redunden en beneficio del paciente.

Es evidente que hay que regular el turismo sanitario incontrolado y la emigración ilegal, pero no se nos puede pedir a los médicos que vayamos en contra de nuestro propio código ético. Los médicos debemos hacer una adecuada gestión de los fondos públicos, pero también debemos atender a nuestros pacientes, aun siendo emigrantes. La cordura debe de imponerse y existen otras medidas de control del gasto que pueden llevarse a cabo sin menoscabo de vulnerar los principios éticos.


6. Trabajar entre la vida y la muerte.

Estudio de la Universidad Jaume I de Castellón
Diario Médico. José Andrés Rodríguez. Barcelona | 04/09/2012

Pacientes muy graves, toma de decisiones vitales con urgencia, presión de los familiares... Los sanitarios que trabajan en una UCI pueden llegar a ver comprometida su salud psicológica. Investigadores de la Universidad Jaume I de Castellón han realizado un estudio sobre los riesgos que supone trabajar en esas unidades, al filo entre la vida y la muerte, y sus conclusiones son un reflejo del estrés que se deriva de unas condiciones laborales que no son siempre óptimas y de estar en contacto permanente con el sufrimiento.

Ansiedad, depresión, fatiga por compasión y burnout son los principales problemas psicológicos que puede causar trabajar en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Como ha explicado Rafael Ballester, psicólogo e investigador de la Universidad Jaume I de Castellón, y uno de los autores del estudio Estado emocional de los profesionales sanitarios en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI): factores moduladores, la ansiedad es el problema que se ve con más frecuencia entre los profesionales de las UCI: "Hemos encontrado un 15-20 por ciento de casos en niveles clínicos".

Para realizar este estudio, los investigadores analizaron a 117 sanitarios de la UCI del Hospital General de Castellón, "y todos los síntomas de problemas psicológicos de los que hablamos en el estudio tienen que ver con su trabajo, no con problemas personales, por ejemplo. Para saber su grado de ansiedad por trabajar en la UCI, les preguntábamos específicamente por ello, por cuál era el grado de ansiedad que atribuían a su trabajo". Después de la ansiedad, la depresión es el problema más habitual: "Encontramos un 4-7 por ciento de casos en niveles clínicos, aunque además hay alrededor de un 9,5 por ciento de trabajadores en riesgo". Asimismo, los profesionales que sufren depresión también suelen tener síntomas de ansiedad.

* En la UCI del Hospital del Valle de Hebrón detectaron varios factores de riesgo psicosocial, entre los que están las decisiones rápidas

Es difícil diagnosticar si estos porcentajes son más elevados que en los sanitarios que trabajan en otras unidades. "El problema es que aunque se han realizado estudios en unidades de quemados o de oncología, por ejemplo, no tenemos estudios hechos con instrumentos que nos permitan comparar resultados", dijo Ballester. "De todos modos, estos porcentajes de depresión y ansiedad sí son algo más elevados que en la población general".

Estar quemado

Otro de los problemas más habituales entre sanitarios de las UCI es el burnout, o síndrome de estar quemado, que "se caracteriza por el agotamiento emocional, sentir que no puedes rendir y la insatisfacción por el trabajo realizado. En nuestro estudio vimos que este síndrome afecta a un 3 por ciento de los profesionales".

Este no es el único estudio que pone de manifiesto los riesgos psicológicos en las UCI. María Frade es enfermera en la UCI Polivalente del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid, y una de las autores del artículo Síndrome de burnout en distintas Unidades de Cuidados Intensivos, publicado en 2009. "En nuestro estudio vimos una prevalencia de este síndrome del 14 por ciento". Y, entre las distintas UCI, la que generaba más burnout era "la polivalente, con un 17 por ciento, seguida de las de traumatizados con un 15 por ciento, postcardiacos, con un 14 por ciento y coronaria postquirúrgica, con un 11 por ciento". Por otro lado, los enfermeros y los médicos residentes son quienes lo pasaban peor, con un 16 y un 14 por ciento de incidencia.

¿Y qué factores explican estos problemas psicológicos? En la UCI del Hospital Universitario del Valle de Hebrón, de Barcelona, se realizó una evaluación de riesgos psicosociales. Se compararon los datos obtenidos en la UCI con los del resto de los servicios y unidades asistenciales y se detectaron varios factores de riesgo. Como ha explicado Inés Bravo, jefa de la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales de este centro, uno fue "una mayor prevalencia de exposición a las exigencias psicológicas sensoriales". Es decir, la UCI es un entorno muy tecnificado, con muchas máquinas e indicadores de los que hay que estar pendiente. "Un segundo factor fueron las exigencias psicológicas cognitivas, que son las relacionadas con la toma de decisiones, memorizar, manejar conocimientos o tener que controlar muchas cosas a la vez". La necesidad de tomar decisiones rápidas es uno de los factores que más estresan. Lo cierto es que son decisiones "con implicaciones muy importantes", señaló Frade, del Hospital 12 de Octubre; "si te equivocas, las consecuencias pueden ser fatales". Otro factor detectado fue que los sanitarios deben esconder sus emociones y hacer frente a conflictos o situaciones emocionalmente muy duras.

* En el Hospital General de Castellón, sobre una muestra de 117 sanitarios, encontraron un 15-20% de casos de ansiedad en niveles clínicos

Por otro lado, los turnos de trabajo agotadores y la dificultad de conciliar vida laboral y familiar tampoco facilitan las cosas. "Ni la sobrecarga de trabajo, a menudo por la escasez de recursos humanos", según Albert Mariné, responsable de riesgos psicosociales del Hospital Parque Taulí de Sabadell.

¿Qué se puede mejorar?

"Las UCI están muy centradas en la salud física del paciente, pero mucho menos en su salud psicológica o en la salud psicológica de los sanitarios", afirma Amparo Ferrándiz, jefa de Servicio de Medicina Intensiva del Hospital General de Castellón, que ha colaborado en el estudio Estado emocional de los profesionales sanitarios en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI): factores moduladores. "Por ejemplo, tenemos turnos de trabajo muy pesados, con noches alternas, lo que te altera el sueño. Y los enfermeros libran un fin de semana de cada cinco". Por eso, en su UCI, "nos hemos puesto de acuerdo entre nosotros, y con el permiso de Dirección, para que el fin de semana comprenda viernes, sábado y domingo, aunque entre semana haya que trabajar más". Otro de los aspectos a mejorar, como indica la mayoría de profesionales consultados, es que no siempre el ambiente entre compañeros es tan bueno como debería. "Nosotros trabajamos este aspecto, tenemos una buena relación, aunque haya picos de ansiedad cuando hay mucho trabajo". Para Rafael Ballester, "es importantísimo mejorar los vínculos entre los compañeros". Asimismo, durante el tiempo que les llevó realizar el citado estudio, hubo psicólogos en la UCI del Hospital de Castellón con el objetivo de mejorar la calidad asistencial. "Los psicólogos ayudamos a disminuir la conflictividad que pueda haber, por ejemplo, con un familiar que coge de la bata a un médico en un momento de tensión. Además, ayudamos a que algunos profesionales que piensan que no deben verse afectados por las emociones se den cuenta de que eso no siempre es posible y que pueden necesitar tomarse un día libre". Y también es importante, explica Albert Mariné, permitir que los profesionales de la UCI puedan "realizar tareas de investigación, por ejemplo, para que tengan otros estímulos aparte de su trabajo asistencial. En nuestra UCI se implica también a las enfermeras en la actividades de investigación".


7. Estrasburgo dicta a favor del diagnóstico preimplantacional

Critica a la vez que Italia permita el aborto eugenésico.

El Tribunal Europeo de Derechos Humanos de Estrasburgo ha emitido un fallo a favor del uso del diagnóstico genético preimplantacional (DGP) en Italia, país al que demandó una pareja de portadores de fibrosis quística que quería utilizar dicha técnica.

Nuria Monsó | 05/09/2012 00:00

La corte considera que se ha violado el artículo 8 de la Convención Europea de los Derechos Humanos, referido al derecho a una vida privada y familiar.

Existe un 25 por ciento de probabilidades de que los descendientes de la pareja desarrollen fibrosis quística, por lo que querían acudir a la fecundación in vitro y seleccionar al embrión mediante DGP, técnica prohibida en su país.

El tribunal critica la incoherencia de la legislación italiana, pues prohíbe la implantación de embriones sanos pero permite el aborto eugenésico. La pareja sólo podría reproducirse de modo natural y abortar los fetos con malformaciones, con el consiguiente sufrimiento.

La corte considera que la interferencia del Estado italiano en su vida privada es excesiva, por lo que le condena a pagar 15.000 euros por daños morales, aunque el veredicto admite recurso.

EL TJUE RECONOCE LA DIGNIDAD DEL EMBRIÓN

Algunas informaciones han apuntado que el fallo de Estrasburgo es contradictorio con la jurisprudencia marcada por el Tribunal de Justicia de la Unión Europea (TJUE), en Luxemburgo, que prohibió la posibilidad de patentar el uso de embriones para la investigación científica salvo que sea en beneficio del feto, alegando que "todo óvulo humano a partir de la fecundación deberá considerarse un embrión [...] habida cuenta de que la fecundación puede iniciar el proceso de desarrollo de un ser humano" (ver DM del 19-X-2011). Sin embargo, son cortes independientes: el Tribunal Europeo de Derechos Humanos no tiene ninguna relación con la Unión Europea, aunque el TJUE tiene en cuenta su jurisprudencia.


8. "El médico está obligado a informar al paciente aunque no haya necesidad de consentimiento", según Xiol Ríos

DM, Santiago Rego. Santander | 06/09/2012 00:00

"El deber de información del médico está ligado al respeto a la dignidad humana, que la Constitución reconoce, a pesar de que no la recoja como un derecho fundamental". Así se ha expresado Juan Antonio Xios Ríos, presidente de la Sala de Civil del Tribunal Supremo, que ayer intervino en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP), en Santander, dentro del V Encuentro Interautonómico sobre Protección Jurídica del Consumidor.

El magistrado ha precisado que si bien el deber de información al paciente está estrechamente ligado al consentimiento informado (CI), lo cierto es que "el médico está obligado a informar sobre tratamientos, pruebas y alternativas médicas sin que ello signifique que persiga un consentimiento para una cirugía u otro procedimiento que así lo requiera la actual legislación. Se ha de informar incluso aunque no haya necesidad de consentimiento".

Omisión del CI

Según Xiol Ríos, buena parte de los problemas que surgen proceden de "una información incompleta e incluso omitida, y ello pese a que tanto en la normativa estatal como en las autonómicas se hace siempre referencia, y de manera reiterada a un principio jurídico clave: la dignidad de la persona, que es un elemento emanado de la Constitución, y que implica, en el ámbito sanitario, una nueva relación médico-paciente basada en una mayor transparencia y alejada del paternalismo de las consultas clínicas de antaño".

Juan Antonio Xiol Ríos ha realizado un repaso a la jurisprudencia del Supremo en este sentido, que se remonta al año 1995, y toda ella deja claro que "el deber de informar del médico al paciente es un elemento de la lex artis dentro de la actuación de los profesionales en el sistema sanitario. Es más, la jurisprudencia recuerda al facultativo que el médico no sólo está obligado a aplicar bien las técnicas, sino a informar adecuadamente, y, además, desde la Ley de Autonomía del Paciente a lograr el CI del paciente en determinados casos".

Aspectos económicos

Respecto a si la legislación actual es suficiente, el presidente de la Sala de lo Civil del alto tribunal ha señalado que nada impide a las comunidades autónomas "seguir mejorando con legislación propia la normativa estatal básica. Las comunidades pueden dictar nuevas leyes complementarias que corrijan los errores que haya podido haber, incluso añadiendo requisitos nuevos, pero desde el respeto máximo a la norma estatal.

Por último, el magistrado ha observado que tanto en la legislación nacional como en las autonómicas "en el deber de informar del médico como en el consentimiento informado no sólo hay aspectos sanitarios, sino también elementos jurídicos, éticos y económicos".


9. Bruselas pide prohibir el pago por la donación de espermatozoides y óvulos

Exigen a los Estados miembros que adopten medidas para evitar el desarrollo de un mercado negro de esperma y óvulos

ABC / Madrid. Día 11/09/2012

Agencias clandestinas chinas ofrecen hasta 3.500 euros por óvulos de universitarias

El pleno de la Eurocámara ha pedido este martes en un informe aprobado por 551 votos a favor, 15 en contra y 81 abstenciones, que se prohíban los incentivos financieros para la donación de tejidos y células (hacen énfasis en espermatozoides y óvulos) por considerar que esta práctica debe ser voluntaria, no remunerada y, en la mayoría de los casos, anónima

Informa Europa Press, que el Parlamento reclama que cualquier remuneración se limite a cubrir los gastos incurridos, como la pérdida de ingresos o los costes del viaje o relacionados con el procedimiento médico y los posibles efectos secundarios.

En EU solo se guarda un 1% de células de cordón umbilical

Los parlamentarios alertaron del desarrollo de un mercado negro de esperma y óvulos y exigen a los Estados miembros que adopten medidas coordinadas para impedir problemas de tipo jurídico, ético y de salud pública.

La Eurocámara solicita a los Gobiernos que refuercen la cooperación con Eurocet, la base de datos europea sobre donaciones y trasplantes de tejidos y células, con el fin de apoyar a los países con escasez o que no tienen ningún donante nacional compatible.

El informe lamenta que las células madre procedentes de sangre del cordón umbilical solo se almacenen en un 1% de los nacimientos que tienen lugar en la Unión Europea.

Igualmente, pone de relieve que la mayor parte de los ensayos clínicos con sangre umbilical para tratamientos de enfermedades que no son de carácter hematológico tienen lugar fuera de la UE.

Por ello, la Eurocámara pide a la Comisión y a los Estados miembros que fijen un marco reglamentario que estimule el almacenamiento de mayores cantidades de sangre umbilical y recuerda que las donaciones de este tipo deben contar con el consentimiento «libre, informado y notificado por escrito» de la madre.


10. El uso de las redes sociales en medicina tiene límites deontológicos

Los expertos piden prudencia y confidencialidad

DM, Redacción | 13/09/2012 00:00

Las redes sociales, el correo electrónico y los mensajes de móviles son utilizados por los facultativos y la Administración sanitaria para comunicarse con sus pacientes. Estos nuevos canales han llegado para quedarse y hasta que se apruebe una normativa específica para regular los derechos y obligaciones que profesionales y pacientes deben observar en su uso, hay que buscar entre la normativa vigente las leyes que marquen los límites de estas prácticas.

Ésta fue una de las conclusiones extraídas del taller sobre Aspectos éticos en las redes sociales en manos de los profesionales de la Medicina, celebrado dentro del VII curso de verano sobre Metodología de la Enseñanza e Investigación en Bioética, del Colegio de Médicos de Zaragoza, en el que participaron Salvador Casado, médico de familia pionero en el uso de internet en su consulta, Mónica Lalanda, médico de urgencias de Segovia, experta en Bioética y reconocida twittera y Carlos Gil, periodista y abogado experto en Derecho Sanitario.

Confidencialidad

Prudencia fue la recomendación que prescribió Casado a los profesionales que se inicien en el uso de las redes sociales como un instrumento de apoyo en la consulta con sus pacientes. El facultativo recordó que la información que se maneja en el ámbito sanitario es sensible y por ello hay que observar el principios de confidencialidad. Tanto Casado como Lalanda destacaron la potencialidad de las redes sociales para compartir conocimientos médicos.

Desde el punto ético y legal, Gil recordó que esta nueva relación médico-paciente debe respetar los principios deontológicos de la profesión.


11. «Secuenciar el genoma de los pacientes ya es económicamente viable»

Kári Stéfansson, pionero en el desarrollo de test genéticos, lleva 17 años buscando genes asociados a enfermedades tan comunes como el asma, la diabetes o el cáncer de próstata.

ABC, Antonio Villarreal / Madrid Día 16/09/2012

Corría el año 1996 cuando Kári Stéfansson, con el apoyo del Gobierno islandés, montó la empresa deCODE Genetics para construir una base de datos centralizada con información genética de la población. Esta iniciativa generó entonces muchísimas críticas relacionadas con la privacidad de estos datos y la ética científica. En estos años, deCODE ha demostrado ser una poderosa institución investigadora, publicando en prestigiosas revistas muchos estudios fundamentales sobre el rol de los genes en enfermedades como el alzhéimer o la esclerosis múltiple. Aprovechando una visita a Madrid, donde ha venido invitado por el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas para dar una conferencia, Stéfansson concede esta entrevista en exclusiva para ABC.

P-¿Qué hace a la población islandesa un grupo de sujetos tan valioso para estudiar su información genética?

R-La población islandesa no es única, es relativamente adecuada para los estudios genéticos. Pero si estamos en una posición tan poderosa ahora mismo es porque hemos extraído muchos datos, y los datos son los que llevan a los descubrimientos en genética. Tenemos una cantidad muy grande de datos sobre diversidad de secuencias del genoma de los islandeses, sobre diversidad de fenotipos, sobre riesgo de enfermedades. Tenemos muchos datos, buenos estadistas y buenos instrumentos para minería de datos. Esa es básicamente la llave del éxito.

P-El Gobierno islandés fue valiente al apoyarles en este proyecto. ¿Otros países se han puesto en contacto con usted para imitar el modelo?

R-Ciertamente, es un comienzo muy interesante. Lo que nosotros propusimos hacer era contribuir a crear una base de datos para la sanidad islandesa. Y usar esos datos tanto para trabajar en investigación como para ser usados en un contexto clínico. Ahora, básicamente cada país del mundo ha iniciado proyectos muy similares. Fue considerado «arriesgado» o «aventurado» cuando lo propusimos, pero nadie usaba ya estos términos cuando se crearon bases de datos genéticas en Estonia o en Inglaterra, donde ya tienen datos de 500.000 personas. La aceptación de este concepto ha crecido muy rápido en los últimos 14 años y ha quedado bastante claro, especialmente por nuestro trabajo, que estas bases de datos son unas potentes herramientas de descubrimiento y mejorarán la asistencia sanitaria.

P-¿Tenía tan claro cuando comenzó que se acabaría aceptando?

R-En 1998 hubo mucha gente que se levantó en protestas por lo que hacíamos, pero sucedió porque estos conceptos eran nuevos y también porque éramos una compañía privada. Tradicionalmente, en Europa, hemos visto al Gobierno como protector y a las empresas privadas como algo peligrosas, pero el fondo del asunto es que el Gobierno tiene tantas obligaciones que es mucho más probable que viole la privacidad que una empresa privada Se puede cerrar una empresa, pero no cerrar un gobierno.

P-Por las mismas fechas, Craig Venter montó Celera Genomics y también recibió críticas del mismo tono, aunque quizá estuvo más expuesto que ustedes a los focos.

R-En Islandia tuvimos el apoyo del 90% de la gente todo el tiempo, nunca hubo una oposición significante. Me consta que, en otros países, la aceptación del concepto ha sido muy rápida y en esto poco ha tenido que ver Craig Venter. Craig sólo es Craig, un rimbombante emprendedor americano.

P-Cuando llegó la crisis a Islandia, deCODE pasó por momentos difíciles, llegando a declararse en bancarrota. ¿Cómo se las arreglaron para seguir publicando estudios tan relevantes?

R-Logramos mantener la financiación para continuar nuestras investigaciones gracias a un grupo de científicos extremadamente dedicados que ha seguido produciendo. Gente extraordinaria que no dio la espalda a la empresa incluso cuando estuvo en momentos malos.

P-Ustedes ofrecen un test genético personalizado, deCODEme, por el que pagando 1.100 dólares uno puede saber sus probabilidades de sufrir una enfermedad u otra, pero ¿cuánto costaba realizar este procedimiento cuando empezaron?

R-La posibilidad de realizar tests así no ha existido hasta hace cinco o seis años y deCODE fue fundada hace 16 años. El precio ha ido bajando y secuenciar todo el genoma viene costando alrededor de mil dólares. El uso de secuenciar el genoma con propósitos clínicos se está volviendo viable. En EE.UU. se está empezando a utilizar en muchos sitios, ofrecen la secuenciación del genoma como un servicio clínico y nosotros hacemos lo mismo.

P-¿Qué ocurre con los datos genéticos de estos clientes, los utilizan para investigación?

R-En nuestro caso, no proponemos hacer eso. Lo proponemos solo como un servicio clínico y creo que es importante asegurarle a la gente que los datos generados solo van a ser utilizados para servirles a ellos. Nada más.

P-¿Cree que es el momento de que, como ocurre en otras ciencias, se monten grandes centros internacionales de investigación biológica?

R-Una de las cosas que han pasado en la ciencia de los últimos 50 años es que antes una unidad mínima podía hacer una valiosa contribución, pero el tamaño mínimo de esta unidad ha ido creciendo. Esto empezó con la física. Si se fija, en física experimental no se ofrecen contribuciones valiosas para la disciplina en muchos sitios, sino que está más bien concentrado en los grandes aceleradores de partículas. En biología esto comenzó más tarde. Actualmente hay académicos aquí y allá intentado hacer contribuciones valiosas para la ciencia, pero el tamaño de la unidad mínima para hacer una contribución valiosa en genética se ha vuelto muy grande. La tendencia serán los grandes centros.

P-¿Qué opina del reciente descubrimiento de la función del ADN no codificante, el «ADN basura»?

R-Básicamente: mucho ruido y pocas nueces. El anuncio de que ahora sabemos que el 80% del genoma es funcional es un poco estúpido, porque estoy absolutamente convencido –y así lo están también la mayoría de biólogos evolucionistas– de que todo el genoma es funcional. Si esta otra idea fuese correcta, la de que sólo una parte del genoma es funcional, el tamaño de nuestros genomas habría variado dramáticamente porque la evolución habría desechado todo el «ADN basura», y lo habría hecho a distinto ritmo en cada uno de nosotros, así que cada genoma tendría un tamaño. Por lo tanto, es bastante seguro que todo el genoma tiene una función. En segundo lugar, la descripción que han realizado de esos 15.000 promotores y 400.000 mejoradores del «ADN basura» no es muy específica. Es una pequeña contribución al conocimiento. No es algo comparable a la secuenciación del genoma humano o algo así. Ni se le acerca.


12. La fertilización «in vitro» con dos madres, a debate en el Reino Unido

Se abre una consulta popular sobre una técnica que algunos ven como la antesala al diseño genético de bebés

ABC, Marcelo Justo / Londres Día 18/09/2012

A nadie se le ocurriría cuestionar que un bebé nace de un hombre y una mujer, es decir, de dos y nada más que dos seres humanos. O que, como señala el dicho popular, «madre hay una sola». Pues a la ciencia sí. Con su continua extensión de las fronteras humanas, un bebé puede tener componente genético de tres personas mediante un procedimiento especial in vitro para evitar la transmisión de las enfermedades mitocondriales. Como este procedimiento está por el momento prohibido en el Reino Unido, las autoridades regulatorias británicas iniciaron este lunes una consulta pública para decidir si esta técnica es ética.

Las enfermedades mitocondriales se transmiten únicamente de la madre al niño. El origen de estos trastornos son deficiencias en el motor de las células, la mitocondria. Su impacto suele ser devastador: ceguera, atrofia muscular, enfermedades intestinales y cardíacas, una drástica reducción de la expectativa de vida. El tratamiento con fertilización en vitro permite reconstruir el embrión reemplazando la mitocondria defectuosa por la de una mujer sana.

El resultado se conocerá el próximo año

El resultado final del procedimiento es que el bebé tiene un 99 por ciento del material genético de su padre y madre y un 1 por ciento de la donante. La presidenta de la Autoridad de Fertilización Humana y Embriología de Reino Unido (HFEA, por sus siglas en inglés), Lisa Jardine, espera que una consulta pública muy amplia como la que acaba de lanzar el organismo permita abordar todos los problemas que plantea este procedimiento. «Es un procedimiento muy promisorio para resolver una enfermedad espantosa como es la mitocondrial. Pero si se la autoriza afectará para siempre a futuras generaciones», explica Jardine.

El fantasma de la manipulación genética a gran escala está siempre presente aún cuando la modificación sea tan esencial como minúscula: un 1%. Pero no es el único conflicto ético. El impacto sobre los niños también será evaluado en la consulta pública. En la delicada estructura psicológica humana la incorporación de una donante al material genético puede poner en entredicho nociones clave como la paternidad. La información del dato al hijo es en teoría mucho menos complicada que en el caso de los niños adoptados y, sin embargo, guarda cierto parecido de potencial secreto de familia.

Entre los que se oponen a este tratamiento, como el grupo Human Genetics Alert, se señala que es un procedimiento «innecesario, peligroso y que marca un precedente para el diseño de bebés genéticamente modificados». El resultado de la consulta se dará a conocer el año próximo, pero aún si la respuesta inclinara al gobierno británico hacia la aprobación del tratamiento, todavía se deben realizar más estudios para confirmar su seguridad. Según una de las pioneras de este tipo de investigación, la profesora Mary Herbert de la Universidad de Newcastle, podría tomar entre tres y cinco años probar la seguridad y eficacia de estas nuevas técnicas.


13. La objeción en personas jurídicas sí existe

Federico de Montalvo. Profesor de Derecho Constitucional UP Comillas (Icade).
DM. | 19/09/2012

EL AUTOR RECHAZA QUE SEA UN DERECHO INDIVIDUAL, COMO HA DICHO EL TSJ DE MADRID EN UN FALLO SOBRE EL CÓDIGO DE LA OMC

Los colectivos pueden proclamar su adscripción ideológica o religiosa a una determinada corriente y por ese motivo también a declarar su objeción, pues este derecho es expresión de los anteriores. Así lo razona el profesor de Derecho Federico de Montalvo, que rechaza la interpretación de que la objeción es sólo un derecho individual. Según el autor, el Tribunal Constitucional ha dictado una doctrina que admite este reconocimiento.

Diario Médico ha publicado una tribuna sobre la objeción de conciencia de los colegios profesionales en la que el autor, José María Antequera, profesor de Bioética y Derecho Sanitario, justificaba, con apoyo en una sentencia del TSJ de Madrid, que la objeción de conciencia había de ser necesariamente individual, no admitiéndose en nuestro ordenamiento jurídico la objeción por parte de personas jurídicas o colectividades (ver DM del lunes).

Como puede comprobarse en dicha tribuna y también en lo sucedido este verano en relación con los cambios realizados por el Gobierno en la condición de asegurado, los conflictos surgidos al amparo de la objeción de conciencia no paran (lo que Navarro-Valls ha denominado gráficamente el big bang de la objeción de conciencia). Ello es, en gran parte, debido tanto al carácter multicultural de nuestra sociedad como a que el debate de la objeción de conciencia enlaza directamente con el debate sobre el fundamento del Derecho y del propio Estado democrático, lo que nos indica que no se trata precisamente de una cuestión sencilla.

* El Constitucional ha admitido determinadas modalidades de objeción

Por lo que se refiere al debate sobre la posibilidad de que por parte de colectividades (véanse colegios profesionales, sociedades científicas, sindicatos profesionales o, incluso, facultades de Medicina) pueda ejercerse o no el derecho a la objeción, no puedo compartir la opinión de mi apreciado colega, y ello, atendiendo a la doctrina ya consolidada del Tribunal Constitucional. Cierto es que admitir la objeción de conciencia de colectividades, ya tengan personalidad jurídica o no, puede resultar algo extraño, al entenderse ésta habitualmente en clave de individualidad. Sin embargo, debemos recordar que si el Constitucional ha admitido determinadas modalidades de objeción de conciencia, distintas de la específicamente prevista en la Constitución (objeción al servicio militar del artículo 30), ha sido amparándose en la libertad ideológica y religiosa del artículo 16 del texto fundamental. Si nuestra Constitución reconoce expresamente dichas libertades, ha de reconocer igualmente el derecho a comportarse de conformidad con ellas, siendo la objeción de conciencia una expresión de ellas. Por tanto, si la objeción es expresión de la libertad ideológica y religiosa, difícilmente puede mantenerse que tal derecho no puede ser atribuido a las personas jurídicas, cuando precisamente aquéllas son libertades que se ejercen siempre desde una doble dimensión individual y colectiva, es decir, tanto individualmente como a través de los grupos que se constituyen con tal fin, como son los partidos políticos, los sindicatos, las confesiones religiosas, etc. Así pues, los fundamentos constitucionales de la objeción de conciencia son precisamente unas libertades que destacan de manera singular por su ejercicio colectivo o, lo que es lo mismo, por el necesario reconocimiento de la titularidad a personas jurídicas.

Por otro lado, no debemos tampoco olvidar que la doctrina del Tribunal Constitucional acerca de la titularidad de los derechos fundamentales por las colectividades es muy flexible y, más aún, se ha mostrado siempre proclive a tal reconocimiento, incluso en casos discutibles. A este respecto, el Tribunal es consciente desde hace tiempo de que, protegiendo a la persona jurídica o a las colectividades en las que se integran habitualmente las personas físicas, se protege realmente a estas últimas. Ejemplo de esta posición tan amplia es la conocida sentencia del caso Violeta Friedman (STC 214/1991), en la que se reconoció la titularidad del derecho al honor al Pueblo Judío. A la vista de ello, resulta pues difícil negar la titularidad de la objeción a quien está dotado de personalidad jurídica para la defensa de los derechos e intereses de sus miembros. Como señala el Tribunal, si el objetivo y función de los derechos fundamentales es la protección del individuo, ya sea como tal individuo, ya sea en colectividad, es lógico que las organizaciones que las personas crean para la protección de sus intereses sean titulares de los derechos fundamentales.

En definitiva, siendo cierto que dicha dimensión colectiva de la objeción puede resultar algo compleja en la práctica, debiéndose evitar abusos en su ejercicio, rechazar la titularidad a las personas jurídicas no parece ajustarse a la doctrina ya consolidada del Tribunal Constitucional. Y todo ello sin perjuicio de compartir que la objeción no puede ser ilimitada y que bajo ella pudiera no quedar amparada la discutida negativa a informar a la mujer.


14. La Historia Clínica sólo es accesible a los médicos del paciente

El Tribunal Superior de Justicia condena por violar la intimidad
DM, S. Valle | 20/09/2012 00:00

El TSJ de Navarra ha condenado al Servicio Navarro de Salud por violar el derecho a la intimidad de una paciente y su familia. La Administración no restringió el acceso a la historia clínica (HC) con fotos de la enferma.

La Sala Contenciosa del Tribunal Superior de Justicia de Navarra no ha admitido los argumentos presentados por el Servicio Navarro de Salud (SNS) contra la sentencia de instancia que le condenó a indemnizar con 125.000 euros a los familiares de una paciente por violar su intimidad.

El juez de instancia fue duro y contundente al sentenciar que la Administración no había establecido los protocolos de seguridad para restringir el acceso a la historia clínica de la joven. El fallo resolvió que las imágenes tomadas de la enferma por el personal sanitario, en un estado avanzado de la enfermedad que terminó causándole la muerte, fueron de acceso libre en su historia clínica.

* El tribunal señala lo injustificado que resultan los 2.825 accesos realizados a la historia clínica por 417 usuarios integrados en 55 servicios

La defensa de la Administración recurrió el fallo de instancia señalando que "era imposible determinar a priori qué profesionales han de intervenir en la atención a un determinado paciente [lo que] obligaba a abrir la historia clínica a todos so riesgo de poner en peligro la asistencia sanitaria".

Derechos que conciliar

En respuesta al argumento, el TSJ reconoce en el fallo que "la organización sanitaria tiene, probablemente, una dificultad a la hora de conciliar el derecho de los pacientes a su intimidad y propia imagen con el libre acceso de los profesionales a la historia clínica [...] Y aunque sea difícil delimitar el ámbito de restricción, de alguna manera ha de hacerse, pues de otra forma [resulta] total e inadmisible el sacrificio del derecho en liza [a la intimidad]". Y concluye razonando que "el acceso se ha de facilitar a los profesionales que le asisten o a los que la atienden, no por tanto a todo".

Además, el tribunal señala lo injustificado que a todas luces resultan los 2.825 accesos realizados a la HC de la joven, registrados por 417 usuarios integrados en 55 servicios y procedentes de todos los centros: hospitalarios, de salud, ambulatorios del SNS, cuando la paciente sólo estuvo en un hospital y en cuatro servicios.

Aunque no describe la enfermedad de la paciente, el fallo se refiere a las numerosas imágenes tomadas de la enferma, "fotografía especialmente duras del cuerpo de una mujer muy joven desnudo y en un estado impactante".

Dudoso interés médico

El supuesto interés científico y uso médico en el que el SNS se ampara para justificar que se realizaran las fotos tampoco convencen al tribunal. De ser así, según el fallo, se debería haber pedido el consentimiento informado a la paciente, pues sólo se podía haber realizado sin consentimiento expreso en el caso de que fuera necesaria o trascendental para la prestación de la asistencia sanitaria, "circunstancia que no concurría en un supuesto en el que, a decir del médico intensivista, fallecen el 99,9 por ciento de los pacientes".

Pero estamos en un caso en el que la enferma murió y por tanto el SNSdefiende que la indemnización por el daño moral no puede ser reclamada por los familiares. El tribunal dice que el razonamiento es cierto, en el sentido de que "el derecho vulnerado es personalísimo", pero advierte de que "puede no obstante transmitirse a los herederos legítimos las consecuencias derivadas de su vulneración, como es la reparación del daño".

Como último argumento, el SNS solicitó una revisión de la indemnización, al considerarla "desproporcionada", ya que "no se trata de una menor de edad, ni de personaje público, ni se ha dado publicidad a los datos personales".

Sobre lo que la sentencia recoge que "la vulneración de derechos fue masiva y correlativamente muy grave el daño causado, por lo que no encontramos motivos para disminuir la indemnización".

En definitiva, el Tribunal Superior de Justicia obliga al Servicio Navarro de Salud a retirar las fotografías de la historia clínica e indemnizar a la familia con 125.000 euros.

La ocasión da pase al que no tiene permiso

El Juzgado Contencioso número 1 de Pamplona sentenció la condena al Servicio Navarro de Salud (SNS) por violación de la intimidad de la paciente, en una resolución que ahora ha corroborado el TSJ de Navarra. En la sentencia de instancia, el perito judicial, experto informático, señaló que en el SNS tenían "una excesiva facilidad para el acceso a estas historias clínicas informatizadas", algo que también apuntaron los médicos que actuaron como testigos (ver DM del 14-II-2012).


15. La atención al inmigrante irregular es un asunto con dudas éticas y políticas

DM, E. Mezquita. Valencia | 21/09/2012

La nueva atención sanitaria tras la promulgación de Real Decreto-Ley 16/2012, con especial impacto en los inmigrantes no regularizados, presenta mayores dudas o conflictos desde un punto de vista ético y político que jurídico, según expertos participantes en una jornada sobre el tema organizada por el Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (Cecova).

Francisco Cazorla, abogado especialista en temas sanitarios, y Vicente Bellver, profesor de Filosofía del Derecho de la Universidad de Valencia y miembro del Consejo Asesor de Bioética de la Comunidad Valenciana, coincidieron en que desde un punto de vista legal y jurídico es complejo encontrar fisuras o polémica en dicho decreto. Bellver apuntó que "pensar que esta medida es contraria a la Constitución es una ingenuidad", y Cazorla recordó que "la protección de la salud emana de su artículo 43", pero también se establece que "la ley establecerá derechos y deberes de todos al respecto".

* La reforma [el real decreto] es políticamente inoportuna y éticamente bastante deficiente", dice Vicente Bellver

Además, el letrado incidió en un reciente dictamen del Consejo de Estado, donde se apunta que "sólo aquéllos que tengan autorización de residencia en España podrán acceder a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos" y, por tanto, no existen "visos de inconstitucionalidad" y no tendría sentido plantear un recurso de ese tipo.

Cuestiones éticas

En contraste, el texto presenta más dudas y polémicas desde un enfoque político o ético. Para Bellver, "la reforma es políticamente inoportuna y éticamente bastante deficiente". Esta conclusión es fruto de diversas reflexiones: según Bellver, "no creo que sea eficaz para reducir el déficit", señalando que "desde el punto de vista simbólico el impacto es sumamente negativo -el mensaje que se está enviando es que no pasa nada porque se empiecen los recortes con los más desfavorecidos-, pero el real positivo es mínimo".

Además, el bioético considera complejo "llevarlo a la práctica" a la hora de examinar rentas o exigir el pago de las deudas. Tampoco tiene claro que se hayan ponderado los riesgos de la desatención, no sólo para la salud pública, dado que si fuera así se habría tenido en cuenta que "estas cláusulas de excepción" pueden ser "el coladero donde se acabe prestando de forma más cara e ineficiente la atención sanitaria".

* Desde un punto de vista legal y jurídico es complejo encontrar fisuras o polémicas en el Real Decreto Ley 16/2012, según Bellver y Francisco Cazorla"

Tampoco considera que sea compatible con la ética de las profesiones sanitarias exigir que no se atienda o se deje de atender a estas personas particularmente necesitadas.

Objeción de conciencia

Respecto a la objeción de conciencia, Bellver destacó las dificultades que plantea su puesta en práctica. En su opinión, "el abanico de posibilidades que abre la objeción de conciencia es ilimitado (por ejemplo, la posibilidad de objetar sobre el trato a un tipo de pacientes y no a otros) y difícilmente canalizable". También planteó que "no estamos hablando de motivos religiosos o morales y sí más bien se está invocando la identidad de la profesión: no es una cuestión de conciencia, sino que mi profesión me exige tratar a todos los pacientes".

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